+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Журнал предсменного медицинского осмотра диспетчеров УВД

Журнал n ___ предполетного медицинского осмотра членов экипажей гражданских воздушных судов

Журнал предсменного медицинского осмотра диспетчеров УВД

Приложение N 1 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Номер поДата иФамилия,ДолжностьНомерДата иНомерДата и
порядкувремяинициалырейса повремябортавремя по-
осмотра, ч,вылетувылетаследнего
мин.(план), ч,прилета, ч,
минмин.
12345678
ЖалобыПодписьЧастотаСостоя-По показаниямЗаклю-Долж-
членапульсание сли-чениеность и
экипажазистых иподпись
зевапроверкатемпера-артери-меди-
носовоготураальноецинского
ходадавлениеработника
91011121314151617
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано печатью
М.П. ___________________________________
должностьподписьрасшифровка подписи

“__” ______________ 20__ г.

Приложение N 2 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

Журнал n _____ предсменного медицинского осмотра диспетчеров увд

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Номер поДата и времяФамилия,ДолжностьЖалобыПодпись
порядкуосмотра, ч,инициалыдиспетчера
мин.
123456
ЧастотаСостояние слизистыхЗаключениеДолжность и подпись
пульсаи зева.медицинского работника
78910

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и

прописью

опечатано
М.П. ___________________________________
должностьподписьрасшифровка подписи
“__” ______________ 20__ г.

Приложение N 3 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

Журнал n _____ отстранения от полетов (дежурств)

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Номер поДата иФамилия,ДолжностьНаимено-ПричинаДолжность
порядкувремяинициалывание ор-отстра-и подпись
осмотра,ганизациинения отмеди-
ч, мин.или подраз-полетовцинского
деления(дежурств)работника
1234567
Куда направленКогда и кому сообще-Когда и кем допущен к летной работе
отстраненныйно об отстранении(дежурству)
8910

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и

прописью

опечатано
М.П. ___________________________________
должностьподписьрасшифровка подписи
“__” ______________ 20__ г.

Приложение N 4 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Штамп медицинского учреждения

Справка n ___ об отстранении от полета (дежурства)

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения

отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре

“__” ___________ 20__ г. __ ч __ мин.

Предварительный диагноз __________________________________________

__________________________________________________________________

Краткие объективные данные _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата явки к врачу __________________________ “__” ________ 20__ г.

наименование лечебного учреждения

_______________________ _______________ ________________________

должность подпись расшифровка подписи

“__” _______________ 20__ г.

Треугольный штамп для справок

Приложение N 5 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Организация _________________________

Структурное подразделение ___________

Дата составления

“__” ____________ ____ г.

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНОТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА ЗА 20__ ГОД

Наименование показателя

Осмотрено, чел.

Отстранено, чел.

всего,

из них в связи с:

-острым заболеванием

-обострением хронического заболевания

-недостаточным предполетным отдыхом

-непрохождением квартального медицинского осмотра

-употреблением алкоголя

-прочим

причинам

Самолеты Вертолеты

КВС2-еКВС2-е
пил-пил-
отыоты
,Всеголетного– –
Штурманы, бортрадистыБортпроводникиБортоператорыДиспетчерыУВДперсо
Бортинженерынический
бортмеханикисоставаИнженерно менеджеры,нал
тех-
Руководитель подразделения _____________________________________
подписьрасшифровка подписи

Источник: https://StudFiles.net/preview/6179452/page:74/

Приказ от 22 апреля 2002 г. N 50 об утверждении федеральных авиационных правил медицинское освидетельствование летного

Журнал предсменного медицинского осмотра диспетчеров УВД

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и прописью опечатано печатью М.П. _________ _______ ___________________ должность подпись расшифровка подписи”__” ______________ 20__ г.

Приложение N 2 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурствоАэропорт ________________________ Организация _____________________ Структурное подразделение _______ЖУРНАЛ N _____

ПРЕДСМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД

Начало ведения журнала ___________________Окончание ведения журнала ________________

Номер по порядку Дата и время осмотра, ч, мин. Фамилия,инициалы Должность Жалобы Подпись диспетчера
1 2 3 4 5 6
Частотапульса Состояние слизистых и зева Заключение Должность и подпись медицинского работника
7 8 9 10

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и прописью опечатано М.П. _________ _______ ___________________ должность подпись расшифровка подписи”__” ______________ 20__ г.Приложение N 3 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурствоАэропорт ________________________ Организация _____________________ Структурное подразделение _______ЖУРНАЛ N _____

ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)

Начало ведения журнала ___________________Окончание ведения журнала ________________

Номер по порядку Дата и время осмотра,ч, мин. Фамилия,имя, отчество Долж-ность Наимено- вание ор- ганизации или под- разделения Причина отстра- нения отполетов (де- журств) Должность и подпись медицинскогоработника
1 2 3 4 5 6 7
Куда направленотстраненный Когда и кому сообщенооб отстранении Когда и кем допущен к летной работе (дежурству)
8 9 10

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и прописью опечатано М.П. _________ _______ ___________________ должность подпись расшифровка подписи”__” ______________ 20__ г.Приложение N 4 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурствоШтамп медицинского учрежденияСПРАВКА N ___

ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)

__________________________________________________________________ фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре”__” ___________ 20__ г. __ ч __ мин.Предварительный диагноз __________________________________________ __________________________________________________________________Краткие объективные данные _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________Дата явки к врачу __________________________ “__” ________ 20__ г. наименование лечебного учреждения_______________________ _______________ ________________________ должность подпись расшифровка подписи”__” _______________ 20__ г.Треугольный штамп для справокПриложение N 5 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурствоОрганизация _________________________ Структурное подразделение ___________Дата составления “__” ____________ ____ г.СВЕДЕНИЯ

О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ

ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА ЗА 20__ ГОД

Наименованиепоказателя Команд-но- летный состав Самолеты Вертолеты Штурманы Бортин-женеры,бортме-ханики,бортра-дисты Всего летногосостава Борт- провод-ники Борт- опера-торы Диспет-черы УВД Инже- нерно- техни- ческий персо- нал, менед- жеры
КВС 2-е пилоты КВС 2-е пилоты
Осмотрено, чел.
Отстранено, чел.
всего,
из них в связи с:
– острым за-болеванием
– обострени-ем хроничес-кого заболе-вания
– недоста- точным пред-полетным от-дыхом
– непрохож- дением квар-тального ме-дицинского осмотра
– употребле-нием алкого-ля
– прочим причинам

Руководитель подразделения ____________ _________________________ подпись расшифровка подписиПриложение N 6 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство(введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ

ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Место работы, должность ___________________________________ __________________________________________________________________ 3. Причина направления на освидетельствование ________________ __________________________________________________________________ 4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________ __________________________________________________________________ 5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление ______________________________________________________ __________________________________________________________________Подпись должностного лица, выдавшего направлениеМ.П.Приложение N 7 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство(введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 N 125)АКТ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ”__” ___________ 20__ г.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ ___________________________ Возраст (год рождения) _______________ Где и кем работает _______________________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________ Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________ 2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________ __________________________________________________________________ 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________ __________________________________________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности _____________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________ __________________________________________________________________ 7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________ Пульс _________ артериальное давление ____________________________ Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________ Нистагм __________________________________________________________ 8. Двигательная сфера ____________________________________________ Мимика: вялая, оживленная ________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга _________________________________________________________ Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____ __________________________________________________________________ Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________ 9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________ __________________________________________________________________ 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _____________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________ __________________________________________________________________ 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой _____________________________________________ Время и результаты исследования __________________________________ повторного исследования __________________________________________ б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____ __________________________________________________________________ методами ________________ время отбора пробы _____________________ Время и результаты исследования __________________________________ 13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ – состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть): трезв, признаков употребления алкоголя нет; установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет; алкогольное опьянение; состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________ __________________________________________________________________ состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования _________________________________

__________________________________________________________________

Ваша оценка этого документа будет первой.

Page 3

Ваша оценка этого документа будет первой.

Page 4

Ваша оценка этого документа будет первой.

Page 5

Ваша оценка этого документа будет первой.

Page 6

Ваша оценка этого документа будет первой.

Page 7

Ваша оценка этого документа будет первой.

Источник: http://medznate.ru/docs/index-5389.html?page=8

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.