Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07

Содержание

Медицинская карта стационарного больного форма 003 у

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного оформляется в любом стационарном медучреждении на каждого поступившего пациента.

Как правильно оформить стационарную карту? В каких документах содержатся требования к заполнению формы 003/у? Действуют ли старые требования Минздрава СССР? Ответим на эти и другие вопросы.

В статье вы найдете формы и образцы заполнения документа.

↯Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – один из важнейших документов, который оформляется в медицинском учреждении при госпитализации больных в стационар.

Ведение медицинской карты стационарного пациента обязательно во всех лечебно профилактических учреждениях, а также в диспансерных стационарах, университетских клиниках, НИИ и санаториях.

Форма 003/у включает в себя важную информацию о госпитализации пациента:

В ней отражается состояние пациента на момент госпитализации и в период лечения в медучреждении.
Врач фиксирует в карте особенности протекания болезни пациента и лечебно-диагностические действия, которые были проведены.
Лечащий врач фиксирует в документе все лекарственные и прочие назначения пациенту за время пребывания в стационаре.
В карте отражается перечень рекомендаций по дальнейшему наблюдению за состоянием здоровья пациента.

Медицинская карта стационарного больного в дальнейшем позволяет оценить правильность процесса лечения и внесенные в нее данные используются в разных целях:

при проведении экспертизы качества медпомощи;
при предоставлении информации в правоохранительные и судебные структуры;
при выдаче справок и выписок.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Именно поэтому этим учетным формам в стационаре уделяется особое внимание, а медработники обязаны строго соблюдать правила к заполнению карты стационарного больного.

Заполнение карты стационарного больного по форме 003/у

Карта стационарного больного форма 003/у заполняется лечащим врачом пациента с учетом следующих правил.

Раздел карты 003/у	Правила заполнения
Краткий диагноз и анамнез, данные больного	Заполняется при поступлении больного на госпитализацию.В специальных полях записываются фамилия имя отчество пациента, его пол и возраст, адрес места жительства.В специальном листе врач приемного отделения фиксирует краткий анамнез пациента, а также вносит в него итоги обследования пациента в приемном отделении.Клинический диагноз больного, а также все остальные данные о пациенте в карту вносит его лечащий врач.
Вторая страница документа	Второй лист карты пациента заполняется в случае проведения хирургической операции в отделении. Указывается название операции и ее особенности, а также время и дата ее проведения.Более подробные сведения об операции вносятся в журнал записи оперативных вмешательств по форме 008/у.
Данные об умершем пациенте	В случае наступления смерти пациента в стационаре лечащий врач записывает его полный патологоанатомический диагноз.Также следует указать количество дней, которые пациент провел в стационаре. Этот раздел записывается и при обычной выписке пациента.При учете койко-дней, проведенных пациентов на госпитализации день поступления и выписки из стационара принимаются за один койко-день.
Данные эпикриза необходимо оформлять в двух случаях – после окончания лечения пациента или в случае наступления его смерти.Эпикриз включает в себя краткую характеристику состояния пациента при поступлении в медучреждение и выписке из него. Также врач при наличии рекомендаций для дальнейшего лечения включает их в эпикриз.

Форма 003 у медицинская карта стационарного больного в период госпитализации пациента постоянно хранится у лечащего врача в специально отведенном месте.

Нормативы к инструкции по ведению бланка формы 003/у

Карта стационарного больного форма 003/у продолжает оформляться в соответствии с требованиями, утвержденными Минздравом СССР, поскольку новые учетные формы на данный момент не утверждены.

Источник: //www.zdrav.ru/articles/4293658149-17-m12-29-medicinskaya-karta-stacionarnogo-bolnogo-forma-003

Медицинская карта стационарного больного форма 003/у

Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07

До сих пор наиболее актуальной формой первичной медицинской документации при лечении в стационаре остается медицинская карта стационарного больного форма 003/у.

Этот документ содержит наиболее важную информацию о диагнозах, поставленных пациенту, об использованных методах лечения и их результатах

Этот документ содержит наиболее важную информацию о диагнозах, поставленных пациенту, об использованных методах лечения и их результатах.

Кроме того, карта стационарного больного обладает статусом доказательства при судебных разбирательствах.

Основной вид документации при лечении в стационаре

На протяжении всего того времени, которое проводится пациентом под наблюдением врачей, информация о назначении фармацевтических препаратов, терапевтических процедур, операций и прочих медицинских манипуляций должна фиксироваться в первичной медицинской документации. В эти документы заносится также информация о поставленных диагнозах и о том, в каком состоянии находится пациент.

↯Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Форма первичной медицинской документации и правила заполнения конкретных документов регламентируются распоряжениями российского Министерства здравоохранения.

При лечении в условиях стационара первичная медицинская документация – это карта стационарного больного.

Как указывается в письме российского Министерства здравоохранения и социального развития от 30 октября 2009 года № 146/242888, медицинским организациям рекомендуется использовать в своей работе первичную медицинскую документацию в формах, определенных 4 октября 1980 года Приказом Министерства здравоохранения Советского Союза № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Этот Приказ определял, что при лечении в условиях стационара заполняется медицинская карта стационарного больного форма 003/у.

Еще в годы существования СССР, а именно 5 октября 1988-го, советское Министерство здравоохранения признало свой Приказ № 1030 утратившим силу.

Таким образом, перестала быть обязательной и форма 003/у для карты стационарного больного. Тем не менее, эта форма документа поддерживается как рекомендованная уже российским Министерством здравоохранения и социального развития в связи с отсутствием какой-либо новой формы для медицинской парты стационарного больного.

Попытки обновить форму этого вида первичной медицинской документации предпринимались, последняя из этих попыток относится к 14 декабря 2011 года, когда был предложены и обновленные инструкции по заполнению различных видов медицинских документов, и целый Альбом, в котором содержались формы этих документов, и медицинская карта стационарного больного образец заполнения которой имел новый вид.

Проект приказа «Об утверждении форм учетной медицинской документации», составленный тогда российским Министерством здравоохранения, кроме того, вводил сроки хранения для всех форм медицинских документов, попавших в обновленный перечень документации и вводил новую терминологию. Но этот проект так проектом и остался, и обновления документации не произошло.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Медицинская карта стационарного больного форма 003/у: актуальные изменения

Внешний вид, который имеет медицинская карта стационарного больного, хорошо известен – снаружи обложка, которая является также и титульным листом карты, внутри – вкладные листы. Всё это вместе составляет бланк, форма которого и обозначается как 003/у. В целом эта форма полностью сохранилась с 1980-го, однако вкладыши в карту могут быть оформлены и по новым правилам.

В частности, российское Министерство здравоохранения 5 августа 2003 года издало Приказ №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ», который, помимо прочего, утвердил для получающих энтеральное питание пациентов форму вкладыша в медицинскую карту стационарного больного.

Другой пример – это Приказ Министерства здравоохранения России от 30 августа 2012 года № 107н, который определял форму вкладыша, необходимого при использовании методов вспомогательной репродуктивной технологии.

Следует отметить, что форма такого вкладыша одинакова как для карты стационарного больного, так и для карты амбулаторного больного.

Специальные медицинские карты стационарного больного

Изданный в 1980-м году Приказ № 1030 устанавливал целый ряд форм медицинской карты стационарного больного. Форма 003/у остается наиболее применимой, однако в специальных случаях медицинское учреждение может использовать и другие утвержденные Приказом № 1030 формы медицинских карт. В частности, таковыми могут быть:

Медицинская карта стационарного больного форма 0031/у, обозначаемая также как «Медицинская карта прерывания беременности»
Медицинская карта стационарного больного форма 096/у, обозначаемая как «История родов»
Медицинская карта стационарного больного форма 097/у, или «История развития новорожденного».

Так как приказ №1030 формально отменен, первые две упомянутые формы медицинских карт были утверждены 14 октября 2003 года Приказом Министерства здравоохранения РФ №484 «Об утверждении инструкции о порядке искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности». В соответствии с этим Приказом, если срок беременности составляет не более 12 недель, используется форма 0031/у, а если беременность длится не менее 22-х недель – форма 096/у.

Значение медицинской карты стационарного больного

В статьях 74 и 81 российского Уголовно-процессуального кодекса от 18 декабря 2001 года №174ФЗ и в статьях 55 и 71 Гражданского процессуального кодекса от 14 ноября 2002 №138ФЗ зафиксировано, что медицинская карта стационарного больного – это доказательство, которое можно использовать на судебном процессе.

Такие судебные процессы проводятся в тех случаях, когда возникает подозрение, что пациент получил медицинскую помощь в ненадлежащем объёме, или ненадлежащего качества, а это, в свою очередь, привело к нанесению пациенту ущерба.

Медицинская карта позволяет установить, были ли причиной ухудшения состояния здоровья пациента действия медицинского персонала, поскольку этот документ содержит исчерпывающую информацию обо всём, что происходило во время лечения и последующего наблюдения за больным.

Информация из медицинской карты может быть востребована судами, экспертами, которых назначил суд, сторонними экспертными организациями, прокуратурой и прочими государственными структурами, привлеченными для разрешения конфликта между медицинским учреждением и пациентом (или его представителями).

На основании медицинской карты стационарного больного могут быть оформлены многие другие документы, которые могут потребоваться пациенту. Это и заключения, и справки, необходимые в различных ситуациях. Отдельно стоит сказать об использовании медицинской карты при оформлении инвалидности.

Подпункты а и б пункта 37 Приказа Министерства труда РФ от 29 января 2014 года № 59 н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медикосоциальной экспертизы» указывают на то, что устанавливать причину инвалидности следует исходя из сведений в медицинской карте.

Не нужно забывать и праве больного на консультации у специалистов с использованием медицинской документации, а также на праве знакомства с медицинскими документами с целью получения информации о состоянии своего здоровья.

Эти права оговорены в частях 1, 4 и 5 статьи 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и для их реализации важнейшее значение имеет медицинская карта стационарного больного.

Важно помнить, что утрата медицинской карты стационарного больного, а также нарушение условий хранения этого документа, неправильное его заполнение – всё это может превратить документ из доказательства в ничего не значащую бумажку.

Первичная медицинская документация в электронной форме

Сегодня в российском законодательстве нет нормативных актов, придающих какую-либо юридическую силу или правовой статус электронной документации, повсеместно используемой в медицинских организациях.

Это обозначает, что медицинская карта стационарного больного форма 003/у, то есть привычная «бумажная» карта, по-прежнему остается основным первичным медицинским документом при лечении в стационаре. Своевременное заполнение этого документа и само его существование, как и раньше, строго обязательны.

Однако у медицинской организации есть право параллельно вести и электронную медицинскую карту стационарного больного.

В настоящее время медицинские организации при создании и заполнении электронных медицинских карт следуют указаниям российского Министерства здравоохранения, утвердившего 11.11.2013 года документ под названием «Основные разделы электронной медицинской карты». Какого-либо юридического статуса у этого документа сейчас всё ещё нет.

Структура электронной медицинской карты, предлагаемая Министерством, двухуровневая – каждый такой документ формируется из разделов, которые, в свою очередь, формируются из отдельных полей, называемых также подпунктами.

В частности, подпункты «Вид заболевания», «Тип диагноза», «Характер заболевания» и «Статус лечения» частично формируют раздел «Заболевания и осложнения».

Правила хранения, учета и предоставления медицинских карт стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного форма 003/у, так же, как и другие формы медицинских карт, должна храниться в течение 25 лет. Этот срок был установлен еще 15 августа 1988 года Главным Архивом СССР, утвердившим в этот день перечень различной документации вместе со сроками её хранения.

В то же время медицинские организации, на которые федеральным законодательством возложены обязанности по хранению медицинских карт, наряду с другими видами медицинских документов, не могут при этом опираться на какие-либо единые порядки хранения и ведения учета медицинских карт стационарного больного.

Такой порядок установлен лишь для медицинских карт амбулаторного больного.

Примерно таким же образом выглядит и ситуация с предоставлением пациенту по его требованию медицинской карты, выписки из этого документа, либо копии карты: соответствующее право пациента зафиксировано в части 5 статьи 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», однако порядок предоставления документации не определен.

Разумеется, фактически медицинские организации выполняют свои обязанности, возложенные на них законом: медицинские карты сохраняются и предоставляются как пациенту, так и уполномоченным организациям (суд, прокуратура, страховщики, полиция).

Источник: //www.provrach.ru/article/1733-qqq-16-m10-12-10-2021-meditsinskaya-karta-statsionarnogo-bolnogo

Форма 003 у

Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07

Какие данные вносят в медицинскую карту стационарного больного? Как долго и где хранить этот медицинский документ? Читайте в статье, как правильно заполнить форму 003 у.

Медицинская карта стационарного больного – медицинский документ, который заполняют в стационаре ЛПУ. Форма содержит данные о статусе пациента и назначаемых лечебно-профилактических мероприятиях.

Также форма № 003/о содержит данные, полученные в ходе всех методов обследования. Карточка находится у врача весь период пребывания больного в стационарном отделении.

Важность правильного заполнения формы обусловлена еще и тем, что информацию, зафиксированную в карте, в случае необходимости используют правоохранительные органы.

Как заполнять карту стационарного больного

Пункты 1-9 формы заполняет медицинский работник приемного отделения. Он указывает личные данные пациента, показания к госпитализации и предварительный диагноз.

Пункты 10-20: Графы, предусмотренные для записи клинического диагноза, заполняются лечащим врачом. В 11-м пункте должен быть указан окончательный – заключительный диагноз.

Его составляющие:

• Основной диагноз

• Осложнения

• Сопутствующие заболевания

Пункт 12 заполняется в случае проведения оперативного лечения и содержит такие данные: дата, продолжительность, тип обезболивания, имя врача-хирурга и анестезиолога, а также осложнения, если они были.

Читайте: “Локальна інструкція щодо поводження з медичними відходами — зразок”

!ВАЖНО: В журнал записи оперативных вмешательств вносят подробное поэтапное описание хода операции. Ту же информацию вносят в дневник.

Пункт 19: Особые отметки – это информация о проведении профосмотра пациента на предмет злокачественного новообразования и туберкулеза.

Скачайте бланк формы № 003 у «Медицинская карта стационарного больного»

!ВАЖНО: При выписке пациента на титулке медицинской карты стационарного больного необходимо отметить количество койко-дней, которые пациент провел в отделении. Обратите внимание, что день госпитализации и день выписки считают как один. По такому же принципу подсчитывают количество койко-дней в случае смерти пациента.

Читайте: “Організація сестринського догляду у психіатрії – пам'ятка”

Как вносить записи в форму № 003

Информацию о больном нужно записывать регулярно: еженедельно, ежедневно, ежечасно – в зависимости от его состояния, диагноза и т.п..

Врач вносит информацию о том, как меняется состояние больного: улучшается, ухудшается, выздоровел ли пациент, а также о назначенном курсе лечения или реабилитации.

Когда пациент выписывается из больницы, врач должен внести данные о состоянии больного более подробно.

Дополнительно вносят:

• Данные о назначенном лечении (дополнительно записывают в лист врачебных назначений)

• Дату проведения осмотра пациента

• Результаты осмотра врач записывает в соответствующем листе осмотра и консультаций

• В выписном эпикризе врач должен указать короткие итоговые сведения о состоянии больного в период госпитализации и при выписке. Эпикриз также содержит данные, полученные в результате обследований, обоснование клинического диагноза, информацию о мероприятиях, которые проводились в рамках предписанной больному терапии, и их результативности

• Если пациент обнаруживает признаки побочных действий лекарственных препаратов, это обязательно необходимо записать.

Последствия побочного действия записывают в карточку как основной, сопутствующий диагноз или осложнения основного заболевания.

После выписки пациента (или его смерти) эту информацию переносят в «Карту выбывшего из стационара» (форма № 066/о), которая содержит в себе данные, перенесенные с медицинской карты стационарного больного.

Читайте: “Заробітна плата медичних працівників 2021”

Если пациент умер, патологоанатом обязан заполнить выписку из протокола патолого-анатомического обследования на последней странице формы. Посмертный эпикриз, составляемый врачом, освидетельствуется подписями лечащего врача или патологоанатома и заведующего отделением. На последнюю страницу формы вносят информацию о том, что было выдано врачебное свидетельство о смерти.

Форма № 003/о должна быть подписана врачом и заведующим отделением. После выписки пациента карта передается для обработки в кабинет статистики. В архиве ЛПУ она хранится 25 лет.